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Para juízo da 2ª vara Cível de Recife/PE, viola a boa-fé a conduta da operadora de negar o procedimento, em virtude do cancelamento do contrato.
O juiz de Direito Rogério Lins e Silva, da 2ª vara Cível de Recife/PE, deferiu parcialmente tutela antecipada determinando a uma operadora de plano de saúde que autorize procedimento médico requerido por uma paciente, a qual retirou um tumor na região nasal.
Após a cirurgia, a autora teria que realizar novas intervenções para reconstrução do nariz – divididas em três etapas –, mas obteve autorização para apenas duas. A seguradora negou a terceira ao argumento de que o plano de saúde empresarial havia sido cancelado.
Segundo o julgador, se a requisição do procedimento se deu antes do cancelamento do contrato, viola a boa-fé a conduta do plano em negá-lo. Além disso, destacou que, não só a requisição do tratamento se deu antes, como também foi iniciado durante a vigência do prazo contratual, "não podendo ser interrompido por conta do superveniente cancelamento".
"Caso a autora não se submeta ao procedimento acima mencionado, poderá acarretar à mesma o desenvolvimento de sérias complicações à sua saúde. Logo, não pode deixar de ser fundado o receio da parte autora de que o seu direito venha a sofrer dano irreparável ou de difícil reparação, caso não seja cirurgiada em regime de urgência."
Ainda de acordo com o juiz, a postura da ré, negando-se ou omitindo-se no cumprimento para de sua obrigação, implica limitação do direito da parte autora, desequilibrando a relação contratual, que é de consumo.

A 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE) determinou que a Unimed Fortaleza forneça tratamento necessário para criança diagnosticada com paralisia cerebral espástica congênita. Caso não disponha de profissionais especializados, o plano de saúde terá que reembolsar o valor integral do acompanhamento médico. A decisão teve relatoria da desembargadora Lisete de Souza Gadelha.

De acordo com os autos (nº 0144487-67.2013.8.06.0001), aos seis meses de idade, o menino apresentava dificuldades para segurar a cabeça e o tronco. Os pais levaram ao médico e receberam diagnóstico de paralisia cerebral espástica congênita. Em seguida, foi iniciado tratamento multidisciplinar com fisioterapia motora e terapia ocupacional.

Os profissionais responsáveis pelo procedimento, no entanto, não atendem pelo plano de saúde, tendo a família que arcar com os custos. Por isso, o pai da criança ajuizou ação na Justiça, requerendo que a Unimed faça o reembolso do tratamento. Alegou que, em 2008, a Agência Nacional de Saúde Suplementar ampliou o rol de procedimentos que deveriam ser ofertados pelos planos de saúde aos seus beneficiários, colocando entre eles, sessões de terapia ocupacional e fisioterapia.

Na contestação, a empresa disse que os profissionais escolhidos para o tratamento não são cooperados, e por isso não tem obrigação de custear. Afirmou ainda que, em nenhum momento, os pais do menor solicitaram o tratamento junto à Unimed Fortaleza.
Ao apreciar o caso, em 14 de março de 2013, o juiz Josias Nunes Vidal, da 18ª vara Cível do Fórum Clóvis Beviláqua, condenou o plano de saúde a fornecer todo o tratamento necessário. Caso não existam profissionais de saúde vinculados ao plano, o magistrado determinou que o plano pague os profissionais indicados.

Requerendo a reforma da decisão, a Unimed interpôs apelação no TJCE. Alegou que o tratamento pode ser realizado por profissionais cooperados ao plano de saúde. Em caso de condenação, a defesa solicitou que o ressarcimento fosse limitado aos valores correspondentes aos procedimentos efetuados conforme tabela de honorários da empresa.

Ao julgar o caso, no último dia 15, a desembargadora Lisete de Souza Gadelha manteve a decisão de 1º Grau. “O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento pacífico no sentido de que, ainda que o contrato de plano de saúde possa conter cláusulas limitativas aos direitos consumeristas, revela-se abusiva aquela que impede a consecução do procedimento indicado pelo médico, por violar direitos constitucionalmente garantidos, como a saúde e vida do segurado”. Quanto ao reembolso, ela disse que o ressarcimento integral é devido quando o plano de saúde não possui aparato para prover assistência que deveria ser dada.

http://www.tjce.jus.br

MP pedia a nulidade de cláusulas de contrato de plano de saúde que exijam ou permitam a cobrança de valor maior, a título de honorários médicos.

A 3ª turma do STJ negou provimento a recurso especial do MPF que pedia a nulidade de cláusulas de contrato de plano de saúde que exijam ou permitam a cobrança de valor maior, a título de honorários médicos, como complementação pela opção do consumidor por acomodação em quarto superior ao contratado.

A ação civil pública foi proposta pelo parquet contra três seguradoras. O juízo de 1º grau julgou improcedente o pedido sob a alegação de que o contrato de adesão não nulifica, por si só, cláusulas contratuais, sendo necessário provar o abuso. No caso, conforme destacado, a previsão contratual que possibilita complemento dos honorários médicos para atendimento superior no hospital, não foi considerada abusiva.

O TJ/PR, em análise da matéria, manteve a senteça fundamentando que a inserção nos contratos dos planos de saúde da cláusula que permite a complementação dos honorários médicos por serviços diferentes do contratado não gera desvantagem exagerada ou excessiva ao consumidor, de modo a torná-la abusiva, ou ofensiva. O MP, então, levou a questão ao STJ defendendo a existência de desequilíbrio contratual pela exigência.

No STJ, o relator, ministro Villas Bôas Cueva, seguido à unanimidade, votou no sentindo de negar provimento ao recurso. O colegiado assentou que decidiu acertadamente a Corte paranaense ao firmar que no momento em que o paciente opta por instalação hospitalar melhor que a fornecida pelo plano de saúde, ele extrapola o estipulado no convênio médico devendo arcar com os custos do atendimento diferenciado.

"Quando um paciente quer sair do estabelecido pelo plano, ele não pode mais pretender ter todos os benefícios do plano. O médico é muito mal remunerado no plano (...) Uma coisa é ele atender na enfermaria dois, três, cinco pacientes, outra é o atendimento exclusivo", salientou o ministro João Otávio de Noronha.

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